Adenokarcinom je najčešći rak bubrega. Simptomi se javljaju kasno u vidu hematurije, bolova u slabinama, palpabilne rezistencije i vrućice nepoznatog uzroka. Dijagnoza se postavlja pomoću CT ili MR pretrage, a ponekad biopsijom. Liječenje je hirurško za rani oblik, dok se uznapredovali rak liječi jednim od eksperimentalnih protokola.
Adenokarcinom bubrega je odgovoran za 90–95% svih primarnih renalnih malignoma. Rjeđi primarni tumori su karcinom prijelaznih ćelija, Wilmsov tumor i sarkom.
U SAD se godišnje registrira oko 31.900 novih slučajeva karcinoma bubrega s 11.900 smrtnih ishoda. Ovaj je rak nešto češći u muškaraca. Čimbenici rizika su pušenje (u 20–30% bolesnika), pretilost, abuzus fenacetina, stečena cistična bolest u dijaliziranih bolesnika, adultni oblik policistične nefropatije te izlaganje nekim radiokontrastnim bojama, azbestu, kadmiju te sredstvima za štavljenje kože i derivatima petroleja. Incidencija karcinoma bubrega je visoka i u nekim nasljednim sindromima, posebno u von Hippel–Lindauovoj bolesti.
Karcinom bubrega potiče stvaranje ugrušaka u renalnoj veni, koji se ponekad šire i u donju šuplju venu, no invazija venskog zida je rijetka. Najčešće metastazira u limfne čvorove, pluća, nadbubrežne žlijezde, jetru i kosti.
Klinička slika
Simptomi se mahom javljaju kasno, kad je novotvorina već uznapredovala i metastazirala. Najčešće se nalazi makro– ili mikrohematurija, zatim bolovi u slabinama, palpabilna rezistencija i vrućica nepoznatog uzroka. Ponekad se javlja hipertenzija zbog segmentne ishemije ili pritiska bazom tumora, odnosno policitemija zbog povećane razine eritropoetina. Česta je hiperkalcijemija koju treba suzbijati (str. 1257). Paraneoplastički sindromi se javljaju u 20% bolesnika.
Dijagnoza
Bubrežna tvorba se zna slučajno naći pri snimanju trbuha (npr. UZ, CT) iz drugih razloga. Na dijagnozu inače navodi klinička slika, a potvrđuje se CT pretragom trbuha sa ili bez kontrasta ili pomoću MR. Renalna masa koju ističe radiokontrast čvrsto upućuje na karcinom bubrega. CT i MR pružaju usto podatke o lokalnoj proširenosti te o zahvaćanju limfnih čvorova i žila. MR daje dodatne informacije u promjenama u bubrežnoj i u donjoj šupljoj veni pa je nadomjestio donju venokavografiju. UZ i IVU mogu otkriti ekspanzivnu tvorbu, ali daju manje podataka i ne otkrivaju vanbubrežne uzroke simptoma tako pouzdano kao CT ili MR. Često se radiografski mogu razlikovati maligne od nemalignih masa, ali je za dijagnozu nerijetko potreban kirurški zahvat. Iglena biopsija nije dovoljno osjetljiva kod prijepornih nalaza i preporučuje se samo za infiltrativne promjene, a ne za diskretne tvorbe, koje mogu biti metastaze jednog drugog malignog procesa, a ponekad i radi potvrđivanja dijagnoze prije propisivanja kemoterapije metastaza.
Trodimenzijski CT, CT angiografija i MR angiografija se koriste prije kirurškog zahvata, posebno ako je cilj očuvanje nefrona, kako bi se utvrdila priroda karcinoma, broj bubrežnih arterija i raspored žila. Ove su tehnike praktički zamijenile aortografiju i selektivnu angiografiju renalnih arterija.
U temeljne pretrage idu radiogram prsnog koša i funkcijski testovi jetre. Ako je radiogram abnormalan, ide se na CT prsnog koša. Ako je povišena alkalna fosfataza potreban je scintigram kostiju. Određuju se serumski elektroliti, urea, kreatinin i Ca. Ako nisu zahvaćena oba bubrega, koncentracije ureje i kreatinina se ne mijenjaju.
Stupnjevanje: Podaci temeljne obrade omogućuju preliminarno stupnjevanje. U SAD se još rabi Robsonov sustav, ali je TNM precizniji i primjenjuje se sve šire (TBL. 241–1). Po Robsonu je tumor I. stupnja ograničen bubrežnom kapsulom, u II. stupnju još ne probija Gerotinu fasciju, a u III. stupnju se širi na bubrežnu ili na donju šuplju venu (IIIA) ili na regionalne limfonode (IIIB). Urastanje u susjedne organe i udaljene presadnice predstavljaju IV. stupanj. U trenutku postavljanja dijagnoze karcinom bubrega je lokaliziran u 45% slučajeva, lokalno invazivan u oko 33%, a proširen na udaljene organe u 25%.
Prognoza i liječenje
Petogodišnje preživljenje pokazuje raspon od 66% za I. do 11% za IV. stupanj. Za bolesnike s metastatskim ili recidivirajućim karcinomom prognoza je loša jer je terapija obično nedjelotvorna, iako palijacijski korisna.
Rani karcinom se liječi kirurški, a uznapredovali jednim od pokusnih protokola. Radikalna nefrektomija (uklanjanje bubrega, nadbubrežne žlijezde, perirenalnog masnog tkiva i Gerotine fascije) s odstranjenjem regionalnih limfonoda predstavlja standardnu intervenciju za lokalizirani proces i pruža prihvatljivu mogućnost izlječenja. Rezultati otvorenog i laparoskopskog zahvata su slični. Zahvat kojim se štede nefroni (parcijalna nefrektomija) je moguć i primjeren za mnoge bolesnike, čak i uz uredan drugi bubreg, ako je promjer tumora <4 cm. Nekirurško razaranje novotvorine smrzavanjem (kriokirurgija) ili pečenjem (radiofrekventna ablacija) se provodi u odabranim slučajevima, ali dugoročni podaci o indikacijama i uspješnosti još nisu dostupni.
Kirurški zahvat može biti kurativan i za tumore koji zahvaćaju bubrežnu i šuplju venu ako nema nodalnih ili udaljenih metastaza.
Kad su pogođena oba bubrega, obično se pred radikalnom bilateralnom nefrektomijom daje prednost parcijalnoj nefrektomiji jednog ili oba organa ako je tehnički izvediva.
Nije jasno da li vanjska radioterapija prije ili nakon nefrektomije poboljšava preživljenje, ali se danas praktički više ne provodi. Može koristiti u palijacijske svrhe kad je operacija kontraindicirana te možda za metastatski karcinom, osobito u kostima, premda su metastaze mahom radiorezistentne.
Tradicionalni citostatici, sami ili u kombinaciji, su nedjelotvorni kao i progestageni. Palijacija se postiže nefrektomijom, emboliziranjem tumora i vanjskom radioterapijom. Resekcija ograničenog broja metastaza nekim bolesnicima produžava život, posebno onima s dugim razdobljem između početnog liječenja (nefrektomija) i pojave presadnica. Imunoterapija ponekad smanjuje masu tumora i produžava život. Oko 10–20% bolesnika pokazuje povoljan odgovor na interferon–α ili na IL–2, premda se dugotrajni odgovor postiže u <5%. Većina postupaka (osim IL–2) je eksperimentalna. Tu ide presađivanje matičnih ćelija , davanje drugih interleukina, suzbijanje angiogeneze (npr. bevacizumab, talidomid) i cijepljenje, piše “Novi“.
