Ovog puta naš stručnjak potanko je ukazao na to zašto ne bi trebalo da merimo nivo D-dimera na svoju ruku i zašto to ne znači ništa bez stručnog nadzora. O tome šta je D-dimer i kako je to povezan sa korona virusom već smo pisali u ovom tekstu.
“Danas ću vam napisati par rečenica o d-dimeru i zašto NE treba da radite tu analizu krvi na svoju ruku. Pre toga ću morati da napišem nekoliko rečenica o koagulaciji da bi bilo jasnije, a pošto to ne spada u moje uže polje interne medicine neka me dopune vaskularci i hematolozi.
Kada ne bi postojao proces koagulacije svaka povreda krvnog suda bi mogla da dovede do fatalnog krvarenja. Koagulaciona kaskada je jedan komplikovan proces, što se može vidjeti na ovom konfuzogramu (© straighthealthcare) i ona nam spašava život kad god se posječemo ili udarimo.
Cilj koagulacije je nastanak tromba koji će začepiti povređen zid krvnog suda i tako spriječiti iskrvarenje. Međutim, to nekada ne funkcioniše idealno, pa recimo ljudi koji boluju od hemofilije A imaju urođen nedostatak faktora VIII (ili IX ili XI kod hemofilije B odnosno C).
Svaki ispad u ovom sistemu povećava rizik čak i od spontanog krvarenja, pa tako oštećenje jetre dovodi do smanjene sinteze faktora II, VII, IX i X te kod obolelih od ciroze često dolazi do krvarenja. To je jedna strana medalje. Sa druge imamo procese koji potenciraju koagulaciju.
Veštački srčani zalisci, kao strano telo u organizmu, imaju izuzetno jak prokoagulantni efekat i zato ljudi koji ih imaju moraju doživotno uzimati antikoagulantnu terapiju. Šta radi ta terapija? Ona na nekom delu kaskade (pogledajte konfuzogram) “usporava” proces koagulacije.
Na taj način se cio sistem vraća u balans, u ravnotežu koja dozvoljava krvi da nesmetano teče bez nastanka tromba tamo gdje mu nije mjesto, i gdje bi mogao da dovede do smrti tako što se otkači i npr. zapuši vitalne plućne arterije (plućna tromboembolija).
Da dođemo i do COVID-a. Pokazalo se da virus kada dospe u organizam takođe ima prokoagulantno dejstvo, odnosno gura ceo proces u pravcu koagulacije. Taj efekat nije ogroman, sam virus neće napraviti tromboemboliju, ali ako postoje dodatni faktori rizika onda raste verovatnoća.
Svaki student medicine zna šta je Virhovljeva trijada – 3 faktora koji pospešuju nastanak venske tromboze: 1. venska staza (npr. pri konstantnom ležanju u krevetu), 2. hiperkoagulabilno stanje (npr. virus SARS-CoV-2) i 3. oštećenje krvnih sudova (što je slučaj kod starijih ljudi).
Vodeći se samo ovim principima starim više od 100 godina u protokol bolničkog lečenja COVID-a je uvedena obavezna preventivna doza antikoagulantne terapije čak i kod mladih sa očuvanim krvnih sudovima jer će zbog kiseonične terapije non-stop ležati u krevetu (venska staza).
Retrospektivne studije su pokazale da bez antikoagulantne terapije bar 3% lečenih u bolnici dobije vensku tromboemboliju. U intenzivnim jedinicama bi taj procenat bio i veći jer težina bolesti povećava rizik za trombozu.
E sad, šta raditi sa pacijentima koji se liječe kod kuće?
Primijetili ste da d-dimer još nisam pomenuo. To je zato što za procenu o neophodnosti uvođenja *preventivne* doze antikoagulantne terapije on ne igra nikakvu ulogu. Uloga d-dimera je u proceni da li eventualno treba uvesti *terapijsku* dozu. A i tu je tek pomoćni faktor.
Ako pogledate opet onaj konfuzogram videćete da d-dimer nastaje na kraju procesa, kada je već došlo do stvaranja tromba. A kada već dođe do tromboze onda smo zakasnili sa prevencijom. Međutim d-dimer je toliko nespecifičan da sama povišena vrednost ne znači i da postoji tromb.
Stariji ljudi imaju “normalno” povišene vrednosti d-dimera, zbog “krtih” krvnih sudova. Sam d-dimer je i marker inflamacije, raste kod upala. A COVID je jel’te između ostalog i upalno stanje. I zato je kod COVID-a moguće imati povišen d-dimer a da uopšte ne postoji tromboza.
Zbog svega toga ako na svoju ruku uradite d-dimer i dobijete povišenu vrednost samo ste sebi napravili medveđu uslugu, jer onda lekar ne zna šta sa tim da radi. Ne može da kaže “nije to ništa” a ne može ni svaki povišeni d-dimer da šalje na UZ vena nogu i CT angiografiju pluća.
Isto tako ne može ni da vam da samo preventivnu dozu antikoagulantne terapije jer ako je skok d-dimera zbog venske tromboze onda pacijent mora da dobije terapijsku dozu. Što opet ne može bez jasno slikovno dijagnostifikovane tromboembolije jer terapija, logično, nije bez rizika.
Glavni rizik kod antikoagulantne terapije je da proces koagulacije ne pretegne na drugu stranu i dovede do krvarenja. Ako krene krv na nos, to nije strašno. Ali ako krene krvarenje u želucu ili unutar mozga, onda je to ogroman problem.
I zato ne uzimajte te lijekove na svoju ruku.
Šta je, na kraju, rješenje? Pošto na žalost neće sve upale pluća biti hospitalizovane postoji određen broj pacijenata koji će se liječiti u kućnim uslovima, gdje će uglavnom ležati u krevetu, sa jednim ili više dodatnih faktora rizika za vensku trombozu. Ljekar ih mora prepoznati.
Bez bilo kakvog d-dimera takvi pacijenti bi morali dobiti preventivnu dozu antikoagulansa. Da ponovim – po procjeni ljekara, koji je uvodi i koji će to pratiti. Ima tu previše faktora da bi se napravio šablon – ovde je neophodna individualna procena za svakog pacijenta ponaosob.
Blagi oblici COVID-a, kod pacijenata koji neće provoditi 24h u krevetu, bez dodatnih faktora rizika, ne zahtevaju tu terapiju – od nje bi samo imali rizik od krvarenja. I zato ne bi bilo ispravno da je svaki pacijent dobije – još jednom, to mora lekar da proceni.
To nam je posao.
I mali dodatak za kraj – nemojte uzimati ni Aspirin (ASA) u nadi da će pomoći u ovom slučaju. Aspirin NIJE antikoagulantni lek, on ima efekat na jedan drugi proces – agregaciju trombocita, i nema efekta u sprječavanju koagulacije.
Aspirin vam samo povećava rizik od krvarenja.
EDIT: Da zaključim: d-dimer je nepouzdana, “alibi” analiza. Čak i kada je uradite, i stigne veoma pozitivna, ljekaru su i dalje vezane ruke bez slikovne dijagnostike jer ne zna da li da uvede preventivnu ili terapijsku dozu.
I preventivna se mora uvesti po indikacijama a ne po d-dimeru.
Pitajte lekara da li vam je potrebna preventivna doza u zavisnosti od vašeg stanja. Ne d-dimera.
Terapijska doza antikoagulantne terapije se takođe ne uvodi po d-dimeru nego nakon pozitivne slikovne dijagnostike.
Ako se pacijentu (naglo) pogorša stanje ne gubite vreme na d-dimer”, piše dr Lukić.
